Ruptura Uterina – Causas, Sintomas e Tratamento

Ruptura uterina. Se você já ouviu falar de alguém que você conhece teve uma ruptura uterina, temos certeza de que levou algum tempo para a notícia cair e também levantou preocupações e curiosidade sobre o que realmente é. 

O nome em si soa como um pesadelo e, antes de continuar lendo, você deve saber que sim, é assustador, mas é uma condição muito rara. Embora você possa ter um ou mais fatores de risco mencionados abaixo, a chance de enfrentar isso é baixa. 

Estudos mostram que a maioria das mulheres que dão à luz após uma cesariana anterior têm um parto normal e seguro. De acordo com o Instituto Nacional de Saúde, 992-993 mulheres em cada 1.000 dão à luz sem a complicação de uma ruptura uterina.

Vamos mergulhar fundo no tema e saber o que realmente é a ruptura uterina.

O que é ruptura uterina?

A ruptura uterina ou ruptura da parede uterina durante a gravidez é uma complicação muito rara, geralmente observada no último trimestre da gravidez, que pode causar sofrimento materno e fetal.

O útero é uma estrutura elástica semelhante a uma bolsa localizada na cavidade abdominal e sua parede é de três camadas de espessura. Essas camadas são:

  • A camada interna e fina chamada endométrio, que é a camada mais ativa que responde a todas as alterações hormonais e é altamente especializada.
  • A camada do meio, uma espessa camada de músculos, que forma a massa principal e dá força à parede do útero.
  • A camada mais externa chamada serosa ou peritônio, que é uma camada muito fina que forma uma capa ou envelope e, portanto, separa o útero da cavidade abdominal.

A ruptura uterina ocorre quando a parede uterina é rompida de tal maneira que o conteúdo do útero (como o feto, a placenta e o cordão umbilical) pode ser expelido para a cavidade abdominal.

Por outro lado, a deiscência da cicatriz uterina ou a separação da janela uterina ou da cicatriz envolve o rompimento e a separação de uma cicatriz uterina pré-existente, e não rompe a serosa. Assim, o conteúdo da cavidade uterina permanece dentro do útero.

A deiscência da cicatriz uterina é muito mais comum do que a ruptura uterina e raramente resulta em complicações maternas ou fetais importantes. 

Embora a cicatriz uterina seja um fator de risco bem conhecido para ruptura uterina (a maioria das quais decorre de parto cesáreo anterior), a maioria dos eventos que envolvem a ruptura de cicatrizes uterinas resulta em deiscência da cicatriz uterina em vez de ruptura uterina. 

Essas duas condições precisam ser claramente distinguidas, pois o manejo clínico e os resultados clínicos resultantes diferem significativamente.

Ruptura Uterina e Gravidez

A ruptura uterina geralmente ocorre durante o periparto, que é o período de tempo pouco antes, durante e imediatamente após o parto. Isso ocorre, obviamente, porque é o momento em que o feto atingiu o tamanho máximo e o útero é esticado ao máximo. 

Pode ocorrer em mulheres com útero nativo não cicatrizado ou útero com cicatriz cirúrgica de cirurgia anterior feita por qualquer motivo – cesariana anterior ou qualquer outra cirurgia como miomectomia (remoção parcial da parede uterina doente, seja por cirurgia aberta ou uma laparoscopia).

Quais são as chances de o útero se romper?

Mesmo em grupos de alto risco, a incidência geral de ruptura uterina durante o parto é bastante baixa. Ocorre na taxa de 1 em 1.146 gestações (0,07%). As chances de ruptura uterina são ainda menores em um útero não cicatrizado. 

Mas se você já passou por uma cesariana anterior ou qualquer cirurgia no útero, o risco de uma ruptura uterina durante o parto dobra consequentemente. Além disso, quanto maior o número de vários fatores de risco presentes, maior é a chance de ruptura, sendo a incidência ainda muito baixa.

Quais são os riscos para uma separação de cicatrizes uterinas?

As possíveis causas da ruptura do útero são diferentes para um útero não cicatrizado e um útero cicatrizado, sendo este último responsável pela maioria dos casos.

Razões para a ruptura uterina em um útero sem cicatrizes

Um útero não cicatrizado é menos suscetível a uma ruptura uterina. A incidência é de apenas 0,012%, ou seja, 1 em 8.434 gestações – quase todos os casos são de segunda ou terceira gestações, em vez de primeiras gestações. Então, se este é o seu primeiro parto e se você nunca fez nenhuma cirurgia no útero, não precisa se preocupar.

A seguir estão os fatores de risco em um útero não cicatrizado:

  • Grande multipartida (várias gestações): Estudos dizem que a chance de ruptura é maior se houver mais de três partos no passado. Em partos sucessivos, há um afinamento progressivo da parede uterina e, portanto, o risco aumenta.
  • Trabalho de parto obstruído: Isso ocorre quando uma mulher é autorizada a entrar em trabalho de parto (conhecida como tentativa de parto) para ter um parto vaginal natural, mas o trabalho de parto é abortado e uma cesariana é realizada para concluir o parto. Os médicos geralmente tomam essa decisão quando o canal do parto é muito pequeno para o bebê nascer.
  • Trabalho de parto negligenciado: Isso geralmente acontece quando não há acesso a cuidados médicos, ou no caso de partos domiciliares.
  • Má apresentação: Neste caso, uma parte diferente do corpo do bebê aparece primeiro durante o parto, em vez da cabeça. Normalmente, a cabeça é a parte ‘apresentadora’ do bebê que está nascendo; no entanto, às vezes a parte de apresentação da criança é o quadril ou o ombro ou o rosto ou as pernas. Isso causa pressão anormal e desigual sobre o útero, que então cede.
  • A instrumentação uterina pelo médico durante o trabalho de parto difícil (como o uso de fórceps) pode causar rupturas uterinas.
  • A indução ou aumento do parto com ocitocina (um medicamento usado para aumentar as contrações uterinas) pode aumentar as chances de ruptura uterina.
  • Anormalidade congênita do útero.

Razões para a ruptura uterina em um útero cicatrizado

Uma única cicatriz de cesariana aumenta a taxa geral de ruptura para 0,5%, com a taxa para mulheres com duas ou mais cicatrizes de cesariana aumentando para 2%. 

A literatura médica sugere que há um aumento das complicações após parto vaginal após cesariana prévia (VBAC) devido à ruptura uterina. 

Isso e os temores médico-legais são a razão pela qual há um declínio na oferta de médicos e mulheres aceitando o VBAC planejado no Reino Unido e na América do Norte e agora também na Índia urbana. 

Os miomas uterinos podem romper? Bem, a cicatriz da miomectomia no útero (a cirurgia feita para remover os miomas) pode dar lugar à ruptura uterina. Os miomas per se, causando uma ruptura em um útero não cicatrizado, são extremamente raros.

Fatores de risco em um útero cicatrizado:

1. Julgamento de Trabalho após C-Seção Anterior (TOLC)

Há um risco três vezes maior de ruptura uterina espontânea após uma cesariana anterior em comparação com mulheres submetidas a cesariana eletiva de repetição. 

Mas, é bastante interessante notar que, se houver um VBAC (parto vaginal após cesariana) bem-sucedido anteriormente, a chance de ruptura uterina durante o VBAC subsequentemente diminui.

Existem várias teorias potenciais, mas as duas mais óbvias são que uma tentativa anterior bem-sucedida de VBAC garante que –

  • A pelve materna é testada e é adequada para permitir a passagem do feto.
  • A integridade da cicatriz uterina foi testada previamente sob condições de estresse/tensão durante o trabalho de parto e parto que foram adequadas para resultar em parto vaginal sem ruptura uterina prévia.

2. Tipo de cicatriz de cesariana

A cicatriz vertical superior nos tempos antigos é agora quase obsoleta, pois carregava o risco máximo de ruptura. A cicatriz transversal inferior mais utilizada atualmente é a menos suscetível à ruptura.

3. Intervalo de tempo entre entregas

Há um risco três vezes maior de ruptura se o tempo entre o parto entre a cesariana anterior e o parto subsequente for menor.

4. Idade Materna

Há um aumento de três vezes na taxa de ruptura se a idade materna for superior a 30 anos em comparação com mães mais jovens.

5. Gêmeos

Não  há risco  aumentado na gravidez gemelar em comparação com a gravidez única.

6. Tamanho do bebê

Existe um risco ligeiramente maior de ruptura se o peso do bebê for maior (> 4000 g).

7. Idade Gestacional Avançada

Existe um risco significativamente maior de ruptura se a idade gestacional for superior a 40 semanas, pois geralmente estão associadas à indução do parto.

Sinais e sintomas de ruptura uterina

O que acontece se uma cicatriz começar a rasgar durante o trabalho de parto? Os sinais e sintomas iniciais são bastante inespecíficos, o que dificulta o diagnóstico, retardando o tratamento definitivo. 

Os sinais e sintomas podem variar desde mínimos, como em pequenas deiscências, até graves com risco de vida, como no caso de uma grande ruptura que envolve um grande vaso sanguíneo. Depende em grande parte do momento, local e extensão do defeito uterino. 

A deiscência uterina no local de uma cicatriz uterina anterior é tipicamente grave porque a cicatriz tem relativamente menos vasos sanguíneos.

O que a mãe pode experimentar

Uma mãe, em trabalho de parto, ou por falta de experiência, pode não perceber nenhum sintoma e, portanto, atrasar o diagnóstico e o tratamento. A seguir estão alguns sintomas que podem indicar uma ruptura uterina:

  • Dor abdominal: Dor súbita ou aguda, que a mãe pode diferenciar da dor normal do parto apenas se estiver muito alerta e informada. Essa dor persiste mesmo entre as contrações. Uma mulher submetida a um parto indolor sob raquianestesia não sentirá a dor. Assim, a dor abdominal é um sintoma pouco confiável e incomum de ruptura uterina.
  • Não consegue mais sentir as contrações uterinas ou contrações de menor intensidade.
  • Início agudo de dor no local da cicatriz anterior.
  • Sangramento vaginal excessivo  .
  • Tontura e perda de consciência.

O que um médico pode pegar

  • Sofrimento fetal: O sinal mais comum e muitas vezes o primeiro e único sinal de ruptura uterina é uma frequência cardíaca fetal anormal medida pelo monitor fetal eletrônico. Este sinal geralmente está presente em 79-87% dos pacientes. Por isso, é muito importante que o médico monitore a frequência cardíaca fetal quando a mãe está em trabalho de parto.
  • Pressão uterina basal diminuída.
  • A recessão da parte fetal apresentada – o bebê às vezes pode deslizar de volta para o útero, pois o útero não pode mais empurrar o bebê para fora (por causa da ruptura).
  • Sangramento vaginal excessivo.
  • Choque: Isso ocorrerá depois que houver muita perda de sangue e uma queda na pressão arterial.

Esses sinais não são específicos para ruptura uterina, mas apenas indicativos e precisam de um diagnóstico adequado por especialistas.

O que acontece se a cicatriz começar a rasgar durante o trabalho de parto?

As consequências da ruptura uterina dependem de sua gravidade, do tempo entre o diagnóstico e o tratamento e do nível de assistência médica disponível.

As consequências fetais são admissão em unidade de terapia intensiva neonatal, hipóxia ou anóxia fetal (diminuição ou ausência de oxigênio para o bebê, respectivamente) e morte neonatal. A chance de morte varia de 6-17%, mas a incidência de morte perinatal associada à ruptura uterina está diminuindo na era moderna.

As consequências maternas são sangramento, hipotensão arterial, lesão vesical, necessidade de histerectomia e morte materna.

Diagnóstico de Deiscência Uterina

A ruptura uterina é uma emergência e necessita de diagnóstico e tratamento rápidos. Devido ao pouco tempo disponível antes do aparecimento de danos irreversíveis, métodos diagnósticos demorados e modalidades de imagem sofisticadas têm uso limitado. 

É apenas a experiência clínica do médico que ajudará com base nos sinais e sintomas padrão.

Pode-se perguntar – é possível prever a ruptura uterina com antecedência e estar preparado? É, mas apenas em alguns casos selecionados. Várias técnicas de diagnóstico têm sido usadas para tentar avaliar o risco individual de ruptura uterina em pacientes selecionadas. 

A ressonância magnética pode ajudar na avaliação do estado da cicatriz uterina em uma mulher afetada. A ultrassonografia pode ser útil para detectar defeitos da cicatriz uterina após cesariana, medindo a espessura da parede do útero. 

O risco de ruptura uterina após cesariana prévia está diretamente relacionado à espessura do segmento uterino inferior, medida durante a ultrassonografia transabdominal com 36-38 semanas de gestação. 

O risco de ruptura uterina aumenta significativamente quando a parede uterina é mais fina que 3,5 mm.

Tratamento de ruptura uterina para mulheres grávidas

A parte mais crítica do manejo da ruptura uterina é o diagnóstico oportuno e o início do tratamento o mais rápido possível. 

Como regra, a estabilização imediata da mãe (incluindo ressuscitação com fluidos e transfusão de sangue) e o parto do feto dentro de 10-37 minutos após a ruptura uterina são necessários para evitar complicações graves tanto para a mãe quanto para a criança. 

O recém-nascido pode necessitar de internação na UTIN (Unidade de Terapia Intensiva Neonatal) e observação. 

Mais tarde, a mãe pode necessitar de uma intervenção cirúrgica que pode variar desde uma simples reparação de rasgos até a remoção do útero (histerectomia), dependendo do tipo e extensão da ruptura uterina, do grau de sangramento, do estado geral da mãe e da desejo da mãe de ter filhos no futuro.

A ruptura uterina pode prejudicar o bebê e a mãe?

sim. A ruptura uterina pode causar danos significativos à mãe e ao bebê. Também pode resultar em morte. 

Mas em um caso bem administrado com diagnóstico e tratamento imediatos em um hospital bem equipado, a mãe e o bebê geralmente passam bem, e a morte é uma ocorrência extremamente rara. 

Em alguns casos, o tempo de recuperação da ruptura uterina é prolongado e requer internação hospitalar mais longa, aumentando o custo. A deiscência uterina é menos prejudicial e, de fato, pode não causar nenhum problema.

Como a ruptura uterina pode ser evitada?

A estratégia de prevenção mais direta para a ruptura uterina relacionada à gravidez é minimizar os fatores de risco. A modificação do risco começa antes mesmo da primeira concepção até o último parto.

O que uma mãe pode fazer?

  • Planeje a gravidez antes dos 30 anos.
  • Não opte por uma cesariana apenas porque deseja evitar o parto doloroso. Natural é sempre o melhor. Uma cicatriz de cesariana não é natural.
  • O espaçamento é importante. Evite a gravidez dentro de dois anos de uma cesariana.
  • Seja um bom paciente. A consulta oportuna conforme recomendado pelo seu médico, especialmente no último trimestre e perto da data prevista do parto, ajuda.
  • Sinta-se à vontade para consultar quando sentir algo incomum como dor abdominal repentina, perda de contrações, diminuição dos movimentos fetais, etc.
  • Atravessou sua data prevista de parto e ainda não está sentindo dores de parto? Encontre seu médico imediatamente.

O que um médico pode fazer?

  • Identificar uma paciente com alto risco de ruptura uterina.
  • Tente prever o evento com a ajuda de ultrassonografia ou ressonância magnética.
  • Aconselhe e informe a mãe detalhadamente sobre sua condição e ajude a tomar a melhor decisão.
  • Tome uma decisão oportuna sobre realizar um teste de trabalho de parto ou optar por uma cesariana, dependendo dos fatores de risco.
  • Isso deve ser feito – Fechamento apertado da ferida cesariana em pelo menos duas camadas e evitando um ponto de camada única.
  • O monitoramento cuidadoso da frequência cardíaca fetal e da atividade fetal é importante.
  • O diagnóstico imediato da ruptura uterina e o tratamento também são cruciais.

Embora a ruptura uterina possa ter consequências terríveis, é importante lembrar que é extremamente rara e pode ser inofensiva se detectada precocemente. Estar atento e alerta são as melhores formas de evitar a ruptura uterina.

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